언론 고충처리 청구서
① 청 구 명
청 구 인	성명 또는 단체명			휴대번호
	생년월일			유선번호
	주소			E-mail
언론 보도	보도일자
	제목/보도면
청구이유
구제요청 내용
‘언론중재 및 피해구제 등에 관한 법률’ 제14조 내지 제17조의 규정에 의해 위와 같이 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명) 일간경기 대표이사 귀하
구비 서류 : 청구대상 표현물의 사본