심평원의 건강보험심사평가에 대한 의료기관들의 이의신청이 늘고, 이의신청이 인정되는 비율도 크게 오른 것으로 나타났다.

국회 보건복지위원회 김명연 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 국정감사자료에 따르면 최근 5년간(2013∼2017. 6) 의료기관의 진료비 이의신청 건수는 총 317만9,722건으로, 지난 2013년 54만3,482건에서 2016년 93만3,461건으로 크게 늘어 건수로는 3년사이 72%나 급증했다. 또 이의신청 청구에 따른 진료비 금액도 2013년 620억원에서 2016년 1022억원으로 늘어 3년사이 65%나 늘었다. 검사료, 주사료 등 의료기관에서 청구한 진료비에 대한 심평원의 심사결과에 불복해 의료기관이 심평원에 이의를 신청하는 경우가 매년 늘고 있는 것이다.

건강보험 환자가 병원에서 진료를 받으면 병원은 환자가 직접 내는 본인부담금을 제외한 건강보험부담금을 심평원에 청구한다. 심평원은 이 청구내역을 토대로 진료비 지급 여부를 판단해 건강보험공단에 전달하고, 이를 근거로 의료기관은 건보공단에서 진료비를 받게 된다. 이 과정에서 심평원은 의료기관의 진료비 청구가 적절한지에 대해 심사를 하는 역할을 한다.

이의신청 급증과 함께 의료기관이 심평원의 건강보험 심사에 이의를 제기해 이후 의료기관의 진료비 청구가 적절했다고 심평원에서 받아들여져 인정되는 경우도 매년 그 비율이 크게 늘고 있다. 2013년 40.1%던 인정률이 2016년에는 이의신청 중 절반이상(52%)이 인정돼 불과 3년사이 10%p이상 증가했고, 특히 금년에는(2017. 6. 까지) 2016년보다 무려 15%p이상 높아져 이의신청 10건 중 약 7건(68%)이 인정되고 있다. 같은 기간 이의신청이 인정된 금액도 2013년 90억5100만원에서 2016년 313억4800만원으로 무려 3배 이상 늘었다.

이처럼 의료기관이 제기하는 이의신청이 늘고, 또 인정률도 높아지고 있는 것은 최근 들어 의료기관들이 심평원의 진료비 심사결과를 순순히 인정하기보다는 이의신청을 통해 단순착오에서부터 의학적 타당성 입증에 이르기까지 적극적인 대응을 하고 있음으로 풀이된다. 이처럼 심평원의 이의신청 인정률이 절반을 넘고 매년 인정률도 높아지는 것을 두고 의료계 일각에서는 이른바 ‘심평의학’이라고 불릴 정도로 불명확한 심평원의 심사기준과 투명하지 않은 심사과정을 지적하며, 심평원이 심사에 대한 책임을 의료기관에 전가하고 있다고 주장하기도 한다.

실제로 최근 3년간(2015∼2017. 6.) 처리된 이의신청 유형별 통계를 살펴보면 이의신청 10건 중 약 3건은 의료기관에서 의학적 타당성을 입증해 인정된 경우였다. 금년의 경우 6월말까지 이의신청이 인정된 27만1042건 중 약 29%인 7만7989건이 의료기관의 단순착오가 아닌 적정진료 입증자료 제출, 의학적 타당성을 주장해 그 타당성을 입증한 경우다. 특히 진료비 금액만으로는 2016년 총 이의신청금액 106억5,400만원 중 약 73%인 77억4739만원이 의료기관의 타당성입증으로 인정됐다. 

또 심평원 심사평가결과에 불복해 최근 3년간(2013∼2017. 6.) 의료기관이 법원에 제기한 소송에서도 총 54건 중 63%인 34건에 대해 법원이 의료기관에 손을 들어준 바 있다.

김명연 의원은 “심평원의 불명료한 건강보험 심사기준과 일관성 없는 심사 때문에 의료기관의 불신이 커지고 있다”며, “현행 심사체계를 개선, 보완해 의료계가 공감할 수 있는 합리적인 건강보험 심사체계의 전환이 필요하다”고 지적했다.